Uitkeren van dividend in de zorg

SiRM en Finance Ideas onderzochten het uitkeren van dividend in de zorg. We deden dit onderzoek in opdracht van VWS. De Minister heeft ons rapport op 9 juli 2019 naar de Tweede Kamer gestuurd.

- Zie onderaan voor download rapport -

In het algemeen geldt dat uitkeren van dividend is toegestaan voor extramurale zorg en is verboden voor intramurale zorg. Er gaan geluiden op om de mogelijkheden tot dividenduitkering uit te breiden, om dividenduitkering onder voorwaarden toe te staan of om het juist te verbieden. SiRM en Finance Ideas deden onderzoek om een dergelijk besluit te onderbouwen. We brachten de huidige praktijk in kaart en deden een effectanalyse van mogelijke verandering van regelgeving.

Praktijkanalyse

Met de praktijkanalyse krijgen we beter inzicht in de huidige praktijk rond het uitkeren van dividend. De praktijkanalyse is ingedeeld naar negen sectoren. Van zes sectoren hebben we jaarverslagen geanalyseerd. Dat zijn: extramurale en intramurale GGZ, tweedelijns zorg, intramurale Wlz, wijkverpleging en ZBC’s. De andere sectoren zijn eerstelijns zorg, farmaceutische zorg en ambulancezorg, Veel zorgaanbieders leveren zorg in meerdere sectoren.

Financiële positie zorgaanbieders van belang voor continuïteit

Om de financiële continuïteit te waarborgen en voldoende te kunnen investeren, spelen de vermogens- en liquiditeitspositie een belangrijke rol. De gemiddelde solvabiliteit van Nederlandse zorginstellingen is de afgelopen jaren gestaag toegenomen van 24% in 2013 tot 31% in 2017. De gemiddelde liquiditeitspositie is de afgelopen jaren iets gestegen. Het resultaat van Nederlandse zorgaanbieders, gemiddeld 1,8% in 2017 is vrij laag en fluctueerde de afgelopen jaren. Op basis van een weging van gangbare financiële ratio’s is het aandeel van het aantal zorgaanbieders met een vrij zwakke financiële positie circa 10%.

Dividend uitkeren toegestaan voor de extramurale zorg

Uitkeren van dividend is toegestaan voor extramurale zorg. Ongeveer een kwart van de opbrengsten in de zorg valt daaronder. In die sectoren wordt alsnog een fors deel van de zorg geleverd door stichtingen (40%). In veel landen, waaronder Duitsland en Frankrijk, is uitkeren van dividend toegestaan voor de hele zorg. Ook daar wordt veel zorg geleverd door NP instellingen. Het in de zorg uitgekeerd dividend is, ruw geschat iets lager dan €300 miljoen en bestaat grotendeels uit dividend van bedrijven van medisch specialisten, huisartsen, tandartsen, apothekers en paramedici (ter vergelijking, zelfstandige zorgverleners zonder BV boekten ongeveer €600 miljoen aan winst). Een klein deel, ongeveer € 6 miljoen per jaar, wordt uitgekeerd door BV’s werkzaam in de extramurale GGZ en thuiszorg. Uiteindelijk wordt over minder dan 10% van de zorgopbrengsten mogelijk dividend uitgekeerd. We hebben geen dividenden meegenomen uit de BV’s waaraan zorgaanbieders (voornamelijk ZBC’s) zorg hebben uitbesteed omdat daarover geen gegevens beschikbaar zijn.

Zorgaanbieders hebben alternatieven voor risicodragend kapitaal

Achtergestelde leningen zijn een vorm van risicodragend kapitaal en kunnen als alternatief voor aandelenkapitaal worden ingezet. De zorg heeft circa €100 miljoen aan achtergestelde leningen uitstaan, ofwel slechts 0,5% van de totale leningportefeuille. In plaats van kapitaal aan te trekken bij investeerders en/of financiers kan een zorgaanbieder er ook voor kiezen om de benodigde productiemiddelen te huren of leasen. Gemiddeld bestaat ongeveer een kwart van de uitgaven aan kapitaalgoederen uit huur en leasing. Met name woningcorporaties en beleggers zijn de verhurende partij binnen de zorg.

Effectanalyse

We onderzochten het effect van toestaan van dividend uitkeren op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid:

• Kwaliteit Het toestaan van uitkeren van dividend in de zorg kan leiden tot zowel positieve als negatieve prikkels op de kwaliteit van zorg. Bij voldoende concurrentiedruk investeren aanbieders mogelijk meer in innovatie en patiëntervaring. Zorgaanbieders geven zelf aan dat eigenaarschap motiverend werkt. Er bestaat echter ook een risico op verslechtering van zorginhoudelijke kwaliteit, vooral als deze niet inzichtelijk is. Op basis van internationaal onderzoek, met name in de VS wordt deze conclusie vooral voor verpleeghuizen getrokken, al geven onderzoekers aan dat deze onderzoeken mogelijk anders geïnterpreteerd kunnen worden. Mogelijk beïnvloedt de aanwezigheid van for-profit (FP) zorgaanbieders ook het gedrag van non-profit (NP) zorgaanbieders.

• Toegankelijkheid Het toestaan van uitkeren van dividend in de zorg kan leiden tot zowel positieve als negatieve prikkels op de toegankelijkheid van zorg. Toestaan van uitkeren van dividend zal naar verwachting leiden tot toetreding van meer nieuwe partijen, vooral door overname van bestaande zorgaanbieders in financiële problemen. Toetreding bevordert de marktdynamiek. Zorgaanbieders gaan klantgerichter werken, en wachtlijsten kunnen korter worden. Er bestaat een risico dat FP aanbieders patiënten met hoge verwachte kosten weren om zodoende een hoger resultaat te behalen. Overigens kan segmentatie van patiënten bijdragen aan een efficiënte zorgsector, mits de prijzen de zorgzwaarte reflecteren. Mogelijk neemt de kans op faillissementen toe met mogelijk impact op de continuïteit van zorg. Er zijn aanwijzingen van een spill-over effect op NP zorgaanbieders.

• Betaalbaarheid Het toestaan van uitkeren van dividend in de zorg kan leiden tot zowel positieve als negatieve prikkels op de betaalbaarheid van zorg. Mogelijk verbetert de doelmatigheid doordat FP aanbieders een sterkere stimulans hebben om kosten te besparen en juiste investeringsbeslissingen te nemen. Het hangt af van de concurrentiedruk en onderhandelingen met de inkopers van zorg of deze doelmatigheidswinsten bij de burger terecht komen in de vorm van lagere prijzen en premies. Ook is er meer flexibiliteit in financiering doordat er meer verschillende kapitaalverstrekkers zijn. Hierdoor kan de dominantie van een handvol banken afnemen wat kan leiden tot lager financieringslasten. Er zijn aanwijzingen van ‘spill-over’ van deze positieve effecten op NP zorgaanbieders in de nabijheid van FP zorgaanbieders. Onwenselijke prikkels om onnodige zorg te leveren zijn in een FP omgeving waarschijnlijk sterker. Er is een risico op het ontstaan van grote ketens van zorgaanbieders die mogelijk te dominant worden. Daarnaast worden als risico benoemd dat korte termijn rendementsdoelen de sector kwetsbaar maakt en dat panden en andere activa mogelijk tegen te lage prijs aan een FP zorgaanbieder worden verkocht.

Het risico op negatieve effecten verschilt per sector

Voor alle drie intramurale sectoren, TWL, GGZ en WLZ, is het risico voor complexe zorg groter dan voor basiszorg. Dit komt onder andere door de mate waarin inzicht is in de kwaliteit en prijs van zorg of doordat er voldoende concurrentie of dreiging van nieuwe toetreders is. In het algemeen lijken de risico’s van uitkeren van dividend in de intramurale GGZ iets hoger dan in de andere twee sectoren.

Risico's kunnen met maatregelen worden verminderd

Met extra toezicht en voorwaarden kunnen de risico’s van uitkeren van dividend worden geminimaliseerd. We onderscheiden vier niveaus van maatregelen. Als eerste door het huidige toezicht en stelsel verder te versterken met concurrentie op prijs en kwaliteit, transparantie van kwaliteit, en actieve inkooprol van de zorgverzekeraar en het zorgkantoor. Ten tweede kan er extra toezicht zijn als dividend uitkeren wordt toegestaan zodat de volledige informatie over de financiële parameters beschikbaar is en bekend is wie de ultimate benificiary owner is. Om NP en FP te kunnen vergelijken, zou dit voor beide groepen moeten gelden. Toezicht specifiek voor FP zorgaanbieders vormt het derde niveau. Daartoe behoort mogelijk toestemming om vastgoed te vervreemden tegen marktprijs, borgen dat belangen zorg en continuïteit de Raad van Commissarissen domineren. We vonden in het buitenland weinig specifieke regels voor FP zorgaanbieders. Als laatste kan er specifiek toezicht zijn op het moment dat een bedrijf daadwerkelijk dividend wil uitkeren. De kwaliteit moet op orde zijn en de financiële gezondheid geborgd.

Mogelijke effecten van verbieden van uitkeren van dividend

Als men wil voorkomen dat investeerders geld kunnen verdienen aan extramurale zorg, dient het eventueel verbieden van uitkeren van dividend gecombineerd te worden met een maximum honorarium voor behandelaren en verbod op uitbesteden van zorg aan niet-WTZi toegelaten zorgaanbieders. De verwachte effecten zijn spiegelbeeldig aan de verwachte effecten bij toestaan van uitkeren van dividend. Kanttekening daarbij is dat juist in de extramurale zorg de risico’s van die effecten kleiner zijn. Afschaffen van toestaan van uitkeren van dividend leidt tot risico’s op toegankelijkheid en betaalbaarheid. Verbieden van uitkeren van dividend leidt bovendien mogelijk tot transitiekosten voor de overheid als praktijken van zorgaanbieders de facto onteigend worden (afhankelijk van de juridische consequenties). Het is twijfelachtig of de te verwachten hoge transitiekosten opwegen tegen onzekere opbrengsten en mogelijke negatieve effecten.