Spreiding en concentratie van ziekenhuisfuncties

Spreiding en concentratie zijn geen doelen op zich, maar middelen om de kwaliteit van zorg te verbeteren en om zodoende ook de kostenontwikkeling beheersbaar te houden. Want daar zijn vrijwel alle partijen het over eens: Focus op kwaliteit leidt tot lagere kosten. Focus op kosten leidt tot lagere kwaliteit.

SiRM organiseerde de inhoudelijke aspecten voor de ‘invitational conference’ van de NVZ over spreiding en concentratie van ziekenhuisfuncties op 24 november 2010 in Nijkerk. Voor de voorbereiding is gesproken met 43 mensen uit 31 organisaties waaronder in (vertegenwoordigers en koepelorganisaties van) banken, huisartsen, consultants en onderzoekers, overheid, patiënten, specialisten, verpleging, verzekeraars en ziekenhuizen waaronder UMC’s. Daarnaast is achtergrondonderzoek verricht dat tijdens de conferentie is gepresenteerd.

Spreiding en concentratie is een thema dat vele aspecten van de ziekenhuiszorg raakt. Die zijn behandeld in drie blokken:

1. Veranderingen in electieve, acute en chronische zorg.
2. Grote impact van spreiding en concentratie op mensen en organisaties
3. Randvoorwaarden waarbinnen spreiding en concentratie gerealiseerd kunnen worden.

1. Veranderingen in electieve, acute en chronische zorg

Veranderingen in electieve, acute en chronische zorg leiden waarschijnlijk tot hoger mate van spreiding en concentratie.

Er is veel onderzoek dat aantoont dat concentratie, vooral van complexe zorg, samengaat met hogere kwaliteit. En er zijn nauwelijks onderzoeken die het tegenovergestelde verband aantonen. Dit geldt voor concentratie op het niveau van artsen en van ziekenhuizen. Bovendien is de methodologische kwaliteit van dergelijke onderzoeken in het afgelopen decennium sterk verbeterd, vooral door casemix correcties mee te nemen. Toch zijn de conclusies altijd voorzichtig geformuleerd. Vooral over de vraag of concentratie dan ook hogere kwaliteit tot gevolg heeft, of dat de hoge kwaliteit van een arts heeft geleid tot een hoog resulterend volume. Daarnaast zijn onderzoekers voorzichtig over de minimale benodigde aantallen.

Nederland is rijkelijk voorzien van SEH’s. Velen vragen zich af of dit houdbaar is. Bezuinigen op het aantal SEH’s werd dan ook genoemd in de Brede Heroverwegingen. Daarnaast wordt er van uitgegaan dat door samenwerking met de Huisartsenposten, onnodig gebruik van de SEH kan worden tegengegaan.

Steeds meer Nederlanders hebben chronische aandoeningen. De grote babyboom generatie bereikt hogere leeftijd. Velen met één of meerdere chronische aandoeningen. De coördinatie van die zorg is lastig. Daarnaast hebben ook jongeren vaker chronische aandoeningen, bijvoorbeeld als gevolg van obesitas. Het zorglandshap zal zich hieraan moeten aanpassen, zowel ‘het’ ziekenhuis als de eerste lijns zorgverleners.

2. Grote impact van spreiding en concentratie op mensen en organisaties

Het Nederlandse ziekenhuislandschap is nu nog vrij homogeen. Vrijwel alle ziekenhuizen hebben 12 specialismen en heel veel behandelingen worden bij vrijwel alle ziekenhuizen uitgevoerd. Bovendien zien we vrij weinig themaziekenhuizen in Nederland.

De energie en het organisatietalent die de ziekenhuizen in verandering voor betere kwaliteit stoppen, kan meer opleveren als de complexiteit en belangen minder zwaar zouden wegen. Ook als iedereen het er in principe mee eens zou zijn, staan we voor een lastig verandertraject. Een herordening heeft grote impact op mensen en organisaties. Tijdens de conferentie wordt ingegaan op de volgende onderwerpen:

• Verandermanagement – Spreiding en concentratie heeft grote impact op werk- en privéleven van medewerkers van het ziekenhuis en van specialisten.
• De opleiding tot specialist – assistenten moeten voldoende ervaring op verschillende gebieden op kunnen doen. Dat kan inhouden dat de opleiding meer dan nu over instellingen verspreid wordt gedaan.
• Benutting van de bestaande infrastructuur – Nederland telt voldoende ziekenhuizen. Het risico van spreiding en concentratie is dat er nieuwe faciliteiten gebouwd worden terwijl de oude nog niet zijn afgeschreven.
• De organisatievorm van het ziekenhuis – Ziekenhuizen hebben meer vrijheid nodig om de meest geschikte organisatievorm te kiezen. Spreiding en concentratie hoeft dan niet te leiden tot grotere organisaties, maar kan ook leiden tot ‘atomisering’ van ziekenhuisorganisaties.
• Bereikbaarheid van de ziekenhuizen voor patiënten – Concentratie moet altijd gezien worden in het licht van de bereikbaarheid van de ziekenhuizen.

3. Randvoorwaarden waarbinnen spreiding en concentratie gerealiseerd kunnen worden

Ook als iedereen overtuigd is wat er moet gebeuren en als we weten hoe dat moet, zijn er nog barrières om tot het voor de kwaliteit van zorg meest geschikte ziekenhuis te komen.

De professionele drive van bestuurders en artsen om hun organisaties aan te passen wordt belemmerd door de structuur van de ‘ziekenhuismarkt’.

• De NMA en NZa worden als zeer streng gepercipieerd. Ziekenhuizen waken er voor om van samenspanning beschuldigd te worden. Dit weerhoudt hen te innoveren en zorg uit te ruilen, ook waar dat ten goede komt aan de kwaliteit.
• Er is een ‘markt’ met vaste productdefinities en prijzen. Die prijzen zijn bovendien niet altijd kostendekkend waardoor uitruilt van zorg tussen ziekenhuizen lastig is. Daarnaast is er een budgettair kader zorg, zelfs voor het vrije deel. Daardoor kan een ziekenhuis dat marktaandeel wint, daar achteraf voor worden gestraft. De complexe regulering dempt economische prikkels voor ziekenhuizen.
• De belangen van ziekenhuis en specialisten liggen niet altijd parallel. Hierdoor is het voor het ziekenhuis lastig om bepaalde portfoliokeuzes die via spreiding en concentratie tot hogere kwaliteit leiden, in harmonie met de specialisten te maken.
• De rol van verzekeraars komt onvoldoende uit de verf, onder meer vanwege de verevening van hun risico. Recentelijk zijn verzekeraars begonnen met selectie op basis van kwaliteitsindicatoren en volumenormen. Dit gebeurt nog niet altijd naar tevredenheid.