Onderzoek naar versnelde opname passende zorg in de risicoverevening

SiRM deed in opdracht van het Zorginstituut onderzoek naar de versnelde opname van innovatieve en passende zorg in de risicoverevening via het regulier onderhoud. We concluderen dat versnelde opname van innovatieve zorg deels mogelijk is. Voor passende zorg is dit niet mogelijk. Wel vonden we andere oplossingen voor het wegnemen van belemmerende prikkels voor passende zorg die verder onderzocht kunnen worden.

Passende zorg staat centraal in de transitie naar toekomstbestendige zorg. Uit onderzoek blijkt dat de risicoverevening kan leiden tot een slechter financieel resultaat voor zorgverzekeraar(s) bij inzet van meer passende zorg. Versnelde toelating van nieuwe behandelvormen tot de verevening werd genoemd als een van de oplossingsrichtingen. Zorginstituut Nederland (ZIN) gaf SiRM opdracht om te onderzoeken of (versnelde) opname van passende en innovatieve zorg via het regulier onderhoud mogelijk en wenselijk is. In het regulier onderhoud beoordeelt ZIN de impact van wijzigingen in behandelingen, middelen of registraties op de risicoverevening. We onderzochten vier vereveningskenmerken binnen het somatische model: farmacie kostengroepen (FKG), diagnose kostengroepen (DKG), fysiotherapie diagnosegroepen (FDG) en hulpmiddelen kostengroepen (HKG).

Er bestaan vijf mogelijke belemmeringen voor passende of innovatieve zorg in de risicoverevening:

1. Passende zorg heeft langere of onzekere terugverdientijd;
2. Passende zorg die leidt tot zorggebruik dat niet is opgenomen in het vereveningsmodel;
3. Passende en innovatieve zorg met betaaltitels die niet gebruikt worden in de risicoverevening;
4. Passende zorg die leidt tot ander of minder zorggebruik waardoor verhouding tussen zorgkosten en vereveningsbijdrage scheefgroeit.
5. Innovatieve zorg die (nog) niet is opgenomen in het vereveningsmodel.

Voor iedere belemmering onderzochten we twee voorbeelden. We concluderen dat voor ieder type belemmering voor minimaal een van de twee voorbeelden een belemmerende prikkel in de risicoverevening bestaat. Er is sprake van een belemmerende prikkel als het risicovereveningsresultaat daalt bij inzet van passende/innovatieve zorg voor de betreffende patiëntgroep. Het risicovereveningsresultaat is gelijk aan de risicovereveningsbijdrage minus de kosten. Voor ieder voorbeeld bepaalden we, indien mogelijk, een onder- en bovengrens van het vereveningsresultaat. Dit deden we door (onzekere) aannames aan te passen. Zes van de tien onderzochte voorbeelden, verspreid over alle vijf de belemmeringen, resulteren zowel in de ondergrens als in de bovengrens in een negatief vereveningsresultaat. Eén voorbeeld resulteert alleen in de ondergrens in een negatief vereveningsresultaat. De prikkels kunnen de gewenste beweging naar passende zorg in de weg staan en dat maakt het relevant om te onderzoeken of (versnelde) opname van passende en innovatieve zorg in de risicoverevening mogelijk is. 

Uit het onderzoek volgen twee aanpassingen om innovatieve zorg versneld op te nemen via het regulier onderhoud en belemmerende prikkels voor innovatieve zorg deels weg te nemen:

1. FKG-kenmerk: we adviseren om innovatieve geneesmiddelen versneld op te nemen in het FKG-kenmerk door middelen en indicaties die vanuit het basispakket vergoed worden in jaar t-2 en in jaar t overgaan van de vaste naar variabele kosten voor het eerst te verwerken in het regulier onderhoud voor jaar t. Hierdoor worden risicodragende ex-sluis geneesmiddelen twee jaar eerder verevend. 
2. FKG- en HKG-kenmerk: we adviseren nader onderzoek te doen naar het met terugwerkende kracht indelen van nieuwe declaratiecodes voor het FKG- en HKG-kenmerk. Door nieuwe declaratiecodes in het regulier onderhoud voor vereveningsjaar t+1 met terugwerkende kracht in te delen voor vereveningsjaar t worden nieuwe declaratiecodes één jaar eerder verevend dan in de huidige werkwijze. Verder onderzoek dient inzicht te geven in de afweging tussen de verminderde onzekerheid door het versneld opnemen van declaratiecodes en de extra onzekerheid door criteriumneutraliteit. Daarnaast dient onderzocht te worden of de aanpassing past binnen huidige wet- en regelgeving. 

We concluderen dat het regulier onderhoud niet het juiste instrument is voor (versnelde) opname van passende zorg. In het regulier onderhoud kan ZIN alleen declaratiecodes toevoegen of verwijderen voor bestaande risicoklassen. We vonden geen mogelijkheden voor (versnelde) opname, en daarmee het wegnemen van belemmerende prikkels, van passende zorg in de risicoverevening via het regulier onderhoud. We vonden wel andere oplossingen binnen de risicoverevening die verder onderzocht kunnen worden. Dit gaat om onderzoek naar nieuwe vereveningskenmerken (bijvoorbeeld voor preventieve zorg) of onderzoek naar aangepaste vormgeving van vereveningskenmerken in het groot onderhoud (bijvoorbeeld indeling van overige zorgproducten in het DKG-kenmerk). Daarnaast zou onderzocht kunnen worden of de beweging naar passende zorg buiten de risicoverevening om gestimuleerd kan worden.